Приложение 6. Заявление о выкупе подарка

Приложение 6
к Положению о сообщении отдельными
категориями лиц о получении подарка
в связи с их должностным положением
или исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдаче и
оценке подарка, реализации (выкупе) и
зачислении средств, вырученных
от его реализации

                                                                  (форма)

                                     ____________________________________

                                      (должность и Ф.И.О. председателя

                                          представительного органа,

                                          представителя нанимателя

                                               (работодателя))

                                     от _________________________________

                                       (Ф.И.О. и наименование замещаемой

                                          должности, лица, замещающего

                                            муниципальную должность,

                                           муниципального служащего)

                                     ____________________________________

                                       (адрес проживания (регистрации))

                                     ____________________________________

                                         (номер контактного телефона)

                               Заявление

                           о выкупе подарка

Прошу дать  разрешение  на  выкуп полученного (полученных) мной в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого

_________________________________________________________________________

                         официального мероприятия)

_________________________________________________________________________

следующий подарок (следующие подарки):

N п/п	Наименование подарка	Документ, подтверждающий стоимость подарка**	Количество предметов	Стоимость в рублях***
1.
2.
3.
4.
Итого

"___" _____________ 20__ г.                     Подпись _________________

------------------------------

* Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка

** При наличии.

*** Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.