Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в
постановление Правительства
Республики Коми
от 5 апреля 2012 г. N 121

"Приложение 1
к Порядку предоставления органами
местного самоуправления муниципальных
образований муниципальных районов
(городских округов) в Республике
Коми гражданам, нуждающимся
в улучшении жилищных условий
и вставшим на учет
до 1 января 2005 года,
относящимся к категориям,
установленным частью 2 статьи 1
Закона Республики Коми
"О наделении органов местного
самоуправления в Республике Коми
государственными полномочиями
по предоставлению мер социальной
поддержки по обеспечению жильем
отдельных категорий граждан",
единовременной денежной выплаты
на строительство или
приобретение жилого помещения

/----------------------------\

|   N запроса     |          | В администрацию МО ГО (МР) _______________

\----------------------------/ __________________________________________

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

                                 ЗАПРОС

     1.  Прошу  предоставить  государственную  услугу  по  предоставлению

единовременной денежной выплаты на строительство или  приобретение  жилья

________________________________________________________________________.

                  (наименование государственной услуги)

     2.  Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее время

проживаете:

     жилое    помещение   государственного  или  муниципального

жилищного фонда;

жилое  помещение,    находящееся    в   собственности,  в многоквартирном

доме (приватизированное или полученное по иным основаниям);

индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;

другое _________________________________________________________________.

     3.    Состав    семьи    гражданина,    претендующего  на  получение

единовременной  денежной выплаты на строительство или приобретение жилого

помещения (в том числе указывается гражданин, подающий заявление)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина (свидетельства о рождении)
Кроме того в квартире (доме) проживают:

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем) - ненужное зачеркнуть.

     4.  Характеристика  занимаемого жилого помещения (нужное подчеркнуть

и заполнить).

Квартира в многоквартирном доме:

число комнат _______________________, общая площадь (кв. м) ____________,

жилая площадь всего (кв. м) _________________.

Индивидуальный дом (часть дома):

общая площадь (кв. м) _______________, жилая площадь (кв. м) ___________.

Комната(ы) в коммунальной квартире:

жилая площадь (кв. м) ____________, число семей в квартире _____________.

Комната в общежитии:

жилая площадь (кв. м) ____________, число мест ________, другое ________.

     Я  согласен  в случаях, указанных в пункте 37 Порядка предоставления

органами  местного самоуправления муниципальных образований муниципальных

районов  (городских  округов)  в Республике Коми гражданам, нуждающимся в

улучшении  жилищных  условий  и  вставшим  на учет до 1 января 2005 года,

относящимся   к  категориям,  установленным  частью  2  статьи  1  Закона

Республики    Коми    "О  наделении  органов  местного  самоуправления  в

Республике  Коми  государственными  полномочиями  по  предоставлению  мер

социальной  поддержки по обеспечению жильем отдельных категорий граждан",

на  исключение  из  списка  граждан,  нуждающихся  в  улучшении  жилищных

условий,   вставших  на  учет  до  1  января  2005  года,  относящихся  к

категориям,  установленным  статьей 1 Закона Республики Коми "О наделении

органов    местного    самоуправления  государственными  полномочиями  по

предоставлению  мер  социальной поддержки по обеспечению жильем отдельных

категорий граждан".

     Мне  разъяснены  условия  и  порядок  предоставления  единовременной

денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения.

     Об  изменении  места  жительства, состава семьи, семейного положения

или  при  возникновении  иных  обстоятельств,  при которых единовременная

денежная   выплата   на   строительство     или    приобретение    жилого

помещения   не    предоставляется,    обязуюсь   проинформировать  органы

местного  самоуправления  в  течение  одного  месяца со дня возникновения

таких обстоятельств.

     Подтверждаю,    что    мне    разъяснена    необходимость  обработки

персональных  данных в соответствии с требованиями Федерального закона от

27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона

от    27    июля    2010 г.    N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления

государственных и муниципальных услуг".

     Я   предупрежден(а),  что  государственная  услуга,  предоставленная

неправомерно    вследствие   представления  мною  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату

государственной  услуги  или  на  исчисление  ее  размера, взыскивается в

установленном законодательством порядке.

     Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

                        Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

_________________________________________________________________________

          Дата                                Подпись/ФИО

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на    предоставление      государственной     услуги   по  предоставлению

единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилья

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: ______________________________________________________

                        (подпись)      (расшифровка подписи специалиста)

                     Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".