Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, вносимым
в приказ Агентства Республики
Коми по управлению имуществом
от 21 октября 2010 г. N 156Д
"Об утверждении
Административного регламента
предоставления государственной
услуги по предоставлению
в аренду государственного
имущества Республики Коми"

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
в аренду государственного
имущества Республики Коми

Форма N 2

Форма заявления
для получения государственных и муниципальных услуг юридическим лицом

/------------------------------------\

| N запроса*(8)  |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)*(9)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ*(10)

     Просим  предоставить  в  аренду  недвижимое  (движимое) имущество по

адресу:

район _________________ г. _____________ ул. ___________ дом N __________

корпус N ______ этаж _____ помещения NN (наименование имущества) ________

Общая площадь _________ кв.м. Остаточная стоимость ____________ тыс. руб.

Срок аренды установить с "___" ______ 20___ г. на _____ дней/месяцев/лет.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс
Район
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________________________________________________________

         Дата                                  Подпись/ФИО