Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о времени
и месте театральных представлений,
филармонических и эстрадных концертов
и гастрольных мероприятий театров и
филармоний, киносеансов, анонсы
данных мероприятий"

                               Директору МБУ ____________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить информацию о (об):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные о заявителе:

     1. Адрес регистрации по месту жительства (для физических лиц):

_________________________________________________________________________

     2. Почтовые реквизиты: _____________________________________________

     3. Контактные телефоны: ____________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

     Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Документ _____________________ серия _______________ N _____________

Дата выдачи _______________ Выдан _______________________________________

     контактный телефон: ________________________________________________

     реквизиты доверенности (при наличии доверенности):

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением "):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

"____" _____________ _____ г.

__________________                            ___________________

     (дата)                                   (подпись заявителя)