Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридического лица)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального района "Усть-Цилемский" Республики Коми от 4 сентября 2015 г. N 09/1142 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции"

С изменениями и дополнениями от:

4 сентября 2015 г.

/------------------------------------\

| N запроса      |                   |  _________________________________

\------------------------------------/    Орган, обрабатывающий запрос на

                                              предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение   на  установку   и  эксплуатацию  рекламной

конструкции.

Тип рекламной конструкции: ______________________________________________

Размеры информационного поля каждой из сторон:

ширина: __________________________

высота: __________________________

количество сторон: _______________

Площадь информационного поля рекламной конструкции:

Рекламная конструкция устанавливается по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

Правообладатель  здания,  строения,   сооружения,   земельного  участка к

которому присоединяется рекламная конструкция: __________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации владельца рекламной конструкции: _______________

____________________________________________ тел.: ______________________

Ответственный представитель владельца рекламной конструкции: ____________

____________________________________________ тел.: ______________________

Разработчик и N проекта: ________________________________________________

_______________________________ тел.: ___________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________     ______________________________________________

         Дата                                   Подпись/ФИО