Приложение. Декларация о намерениях

Приложение
к заявлению о выборе земельного
участка и предварительном
согласовании места размещения
объекта от физических, юридических
лиц и индивидуальных
предпринимателей

                         Декларация о намерениях

1. Инвестор (заказчик) __________________________________________________

     Адрес __________________________ тел. ______________________________

2. Местоположение (район, пункт), намечаемого   к строительству    здания

и сооружения или намечаемого к разработке (добыче) месторождения

_________________________________________________________________________

3. Наименование предприятия, его технические и технологические данные:

Объем   производства   промышленной   продукции   (оказания    услуг)   в

стоимостном выражении) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Срок строительства и ввода объекта в эксплуатацию ____________________

_________________________________________________________________________

5. Примерная численность рабочих и служащих,   источники   удовлетворения

потребности в рабочей силе ______________________________________________

6. Ориентировочная   потребность    предприятия в  сырье  и материалах (в

соответствующих единицах) _______________________________________________

7. Ориентировочная потребность предприятия в водных   ресурсах    (объем,

источник водоснабжения) _________________________________________________

8.   Ориентировочная   потребность    предприятия    в     энергоресурсах

(электроэнергия, тепло, пар, топливо), источник снабжения _______________

9. Транспортное обеспечение _____________________________________________

10. Обеспечение работников и их семей объектами  жилищно-коммунального  и

социально-бытового назначения ___________________________________________

11. Потребность в земельных  ресурсах (с   соответствующим   обоснованием

примерного размера земельного участка и сроков его использования)

_________________________________________________________________________

12. Отведение   стоков,   методы  очистки, качество сточных вод,  условие

сброса, использование существующих или строительство новых очистных

сооружений ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Возможное   влияние   предприятия,   сооружения на окружающую среду:

виды воздействия на   компоненты   природной    среды (типы    нарушений,

наименование и количество ингредиентов-загрязнителей) ___________________

_________________________________________________________________________

14.   Возможность      аварийных   ситуаций    (вероятность,     масштаб,

продолжительность воздействия) __________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Отходы    производства     (виды,    объемы,   токсичность,   способы

утилизации)______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Источники   финансирования    намечаемой   деятельности  (учредители,

участвующие   пайщики,   финансовые  институты, коммерческие банки,

кредиты) ________________________________________________________________

17. Использование готовой продукции (примерное распределение) ___________

_________________________________________________________________________

Инвестор (заказчик)

" ____ " ____________ 201___ г.                  (подпись) ______________

                                                     Главе администрации

                                                       МО ГО "Сыктывкар"

             ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ РАБОТЫ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ 

           о выборе земельного участка и предварительном 

           согласовании места размещения объекта (II стадия)

          (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

     Прошу продолжить работу по заявлению от _____________ N ____________

     о выборе   земельного  участка и предварительном согласовании места

размещения объекта ______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                (наименование и функциональное назначение)

     по адресу __________________________________________________________

               или ______________________________________________________

     2. Реквизиты заказчика: ____________________________________________

     ____________________________________________________________________

                     (полное наименование предприятия)

     ____________________________________________________________________

                   (сокращенное наименование предприятия)

     ____________________________________________________________________

                            (старое наименование)

     Номер постановления о регистрации ______________ от ________________

     Регистрационный номер ________________ Место _______________________

     и орган регистрации ________________________________________________

     ИНН _________________ Код предприятия по ОКПО ______________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     Код предприятия по КОПФ ____________________________________________

     Код основных видов деятельности по ОКОНХ ___________________________

     Форма собственности предприятия ____________________________________

     ________ Код предприятия по КФС ____________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

                                (индекс, район, город, поселок)

     улица __________________________ номер дома ________________________

     номер корпуса __________________ номер квартиры ____________________

     Номер телефона по юридическому адресу  _____________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

                                 (индекс, район, город, поселок)

     улица __________________________ номер дома ________________________

     номер корпуса __________________ номер квартиры ____________________

     Номер телефона по фактическому адресу  _____________________________

     Руководитель предприятия ___________________________________________

     _____________________________ (ф. и. о. полностью)

            номер телефона _______________________

     Ответственный представитель ________________________________________

     _____________________________ (ф. и. о. полностью)

            номер телефона _______________________

     Расчетный счет _____________________________________________________

     Наименов. учреждения банка _________________________________________

     Адрес банка ________________________________________________________

     Источник финансирования ____________________________________________

     подтвержденный _____________________________________________________

                       (банком, гарантом, инвестором, страх. компанией)

Приложение: Акт выбора земельного участка от ____________ N _____________

                  Руководитель      _____________________

     М.П.         Главный бухгалтер _____________________

                                                     Главе администрации

                                                     МО ГО "Сыктывкар"

               ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ РАБОТЫ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ 

             о выборе земельного участка и предварительном 

             согласовании места размещения объекта (II стадия)

                         (для физических лиц)

     Прошу продолжить работу по заявлению от _____________ N ____________

     о выборе   земельного  участка и предварительном согласовании места

размещения объекта ______________________________________________________

     ____________________________________________________________________

                (наименование и функциональное назначение)

     по адресу __________________________________________________________

               или ______________________________________________________

     ФИО (заявителя): ___________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Фактический адрес: _________________________________________________

                                (индекс, район, город, поселок)

     улица __________________________ номер дома ________________________

     номер корпуса __________________ номер квартиры ____________________

     Номер телефона ________________________

Приложение: Акт выбора земельного участка от ____________ N _____________

     " ____ " ___________ 20___ г.                 (подпись) ____________