Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                      Рекомендуемая форма

                                                      Главе администрации

                                               муниципального образования

                                            городского округа "Сыктывкар"

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                                             г. Сыктывкар

                                      ул. _______________________________

                                      д. ________________________________

                                      кв. _______________________________

                                      контактный телефон: _______________

                             Заявление

     Прошу   предоставить   меры   социальной поддержки на услуги бань на

территории МО ГО "Сыктывкар".

     Пенсионное удостоверение: N _______ дата выдачи ___________________;

     Справка МСЭ: N ________________________; дата выдачи ______________;

     Страховой номер индивидуального лицевого счета N __________________.

     Заявитель несет полную ответственность за достоверность и полноту

предоставляемых сведений.

     "__" _____________________               "__________________"

дата                                                              подпись