Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Регламенту

Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                  /-------------------------------------\

                                  |От: _________________________________|

                                  |ИНН: ________________________________|

                                  |Юр. адрес: __________________________|

                                  |Почт. адрес: ________________________|

                                  \-------------------------------------/

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу выдать  Разрешение  на  установку  рекламной  конструкции в

г. Сыктывкаре

_________________________________________________________________________

                         (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                            (количество сторон)

_________________________________________________________________________

              (площадь информационного поля каждой из сторон)

2._______________________________________________________________________

             (адрес места установки рекламной конструкции)

3._______________________________________________________________________

  (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка

к которому присоединяется рекламная конструкция)

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

_________________________________________ тел.: _________________________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

_________________________________________ тел.: _________________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

_________________________________________ тел.: _________________________

7. Разработчик и N проекта:

_________________________________________ тел.: _________________________

8. Общая   площадь  информационных   полей   принадлежащих   мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ____________ кв.м

9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. С требованиями  и условиями Правил установки и эксплуатации рекламных

конструкций  на  территории МО ГО  "Сыктывкар" ознакомлен,  согласен,  об

ответственности за  их  нарушение  предупрежден,  за  достоверность  всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

"___" __________ 20__ г.                    Подпись _____________________

                                                           М.П.