Приложение N 4. Заявление о предоставлении имущества казны муниципального образования городского округа "Сыктывкар" в безвозмездное пользование

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

по передаче муниципального имущества

муниципального образования городского округа

"Сыктывкар" в безвозмездное пользование

                             Форма заявления                             

       о предоставлении имущества казны муниципального образования

        городского округа "Сыктывкар"  в безвозмездное пользование

                                       Главе администрации муниципального

                                       образования городского округа

                                       "Сыктывкар"

                                        _________________________________

                               Заявление

_________________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

     в лице _____________________________________________________________

                 (Ф.И.О., должность лица уполномоченного заявителем)

     действующего на основании __________________________________________

                                (номер и дата документа подтверждающего

                                             полномочия лица)

     просит Администрацию  муниципального  образования  городского округа

"Сыктывкар"

     предоставить в безвозмездное пользование

     муниципальное имущество ____________________________________________

                                   (наименование, характеристика)

     расположенное по адресу: ___________________________________________

     общей площадью ___________________________________________ кв.м.

     сроком ____________ или  на период с "___" _____________ 20___ г. по

"___" ____________ 20__ г.

     для использования __________________________________________________

     и заключить договор безвозмездного пользования

     Контактная информация: _____________________________________________

                                 (юридический адрес; почтовый адрес;

                                         номер телефона; E-mail)

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     р/с ________________________________________________________________

     к/с ________________________________________________________________

     ИНН/КПП ____________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     ________________________________________ тел.

     ____________ факс __________________

     м.п.                    (Ф.И.О.)

     "___" ____________ 20___ г.

     ________________ (подпись)