Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                                      МО ГО "Сыктывкар"

                                от гражданина(ки) _______________________

                                                          Ф.И.О.

                              Зарегистрированного(й) по адресу: _________

                              ___________________________________________

                                телефон:

                                домашний ________________________________

                                рабочий _________________________________

                                мобильный _______________________________

                   СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счёта)

                                    _____________________________________

                          ИНН ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать мою семью (одиноко проживающего гражданина) малоимущим (ей) для предоставления им (ей) по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории МО ГО "Сыктывкар".

Члены семьи:

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	N паспорта кем и когда выдан	Источник дохода
1
2
3
4
5

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу:

1
2
3
4

                                                        Оборотная сторона

     Доходы, получаемые мною   (членами семьи),   указаны в   прилагаемых

документах.

     Я (моя семья) имею(ют) следующее:

 - имущество    на   праве   собственности    (подчеркнуть):   квартиру,

автотранспортное   средство,   гараж,   дачу, земельный участок площадью

________, другое __________________________;

- от сдачи в аренду   имущества,   принадлежащего на праве собственности:

имею (имеют) ежемесячный доход _____________ руб.,   не  имею  (не имеют)

доход (подчеркнуть).

     За расчетный период (12 мес.) не было продано имущество, подлежащее

налогообложению.

Обязуюсь информировать управление по связям с общественностью и социальной работе администрации МО ГО "Сыктывкар" о наступлении обстоятельств, которые влекут за собой изменение размера среднедушевого дохода семьи и (или) стоимости имущества, в течение 15 дней со дня наступления этих обстоятельств.

Предупрежден(а) о том, что предоставление неполных или недостоверных сведений является основанием для отказа в признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущим(ей) для предоставления семье (мне) по договорам социального найма жилых помещений муниципального жилищного фонда на территории МО ГО "Сыктывкар".

Предупрежден(а) о необходимости предоставления документов для переоценки размера среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко проживающего гражданина и стоимости имущества ежегодно в администрацию МО ГО "Сыктывкар".

Не возражаю против проверки достоверности сведений, предоставленных мною и членами моей семьи, и направления для этого запросов управлением по связям с общественностью и социальной работе администрации МО ГО "Сыктывкар" в соответствующие инстанции.

"___" _________ 20____ г.          Подпись заявителя ___________________

Заявление принял(а) ____________________________________________________

Примечание

"___" _________ 20____ г.                            ___________________

                                                            подпись