Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения без изменения его назначения

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по согласованию переустройства и (или)

перепланировки жилых помещений

                                               Руководителю администрации

                                                        Эжвинского района

                                               муниципального образования

                                            городского округа "Сыктывкар"

                                              ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                    без изменения его назначения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо  арендатор,  либо  собственник  жилого

помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

     жилого помещения, находящегося в общей  собственности двух  и  более

лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из собственников  либо  иных  лиц  не  уполномочен  в  установленном

порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица  указываются:   фамилия,   имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц   указываются   наименование,  организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                         (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

     субъект Российской Федерации, муниципальное образование,  поселение,

улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 200__ г.

по "___" ____________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов

в ________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить   свободный   доступ  к   месту  проведения   ремонтно-

строительных   работ   должностных  лиц  органа  местного  самоуправления

муниципального образования либо уполномоченного им  органа  для  проверки

хода работ;

     - осуществить   работы  в  установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" _____ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением  отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

_________________________________________________________________________

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

                            подлинник или

__________________________________________________________ на ___ листах;

            нотариально заверенная копия)

     2. Проект   (проектная   документация)   переустройства   и    (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах.

     3. Технический паспорт  переустраиваемого и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ____ листах.

     4. Заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры    о    допустимости    проведения    переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения  (представляется  в  случаях,  если такое

жилое помещение или дом,  в котором оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории или культуры) на _____ листах.

     5.  Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи   нанимателя   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости).

     6. Иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"___" __________ 200_ г. ___________________ ____________________________

       (дата)            (подпись заявителя        (расшифровка

                                                 подписи заявителя)

"___" __________ 200_ г. ___________________ ____________________________

       (дата)            (подпись заявителя        (расшифровка

                                                 подписи заявителя)

"___" __________ 200_ г. ___________________ ____________________________

       (дата)            (подпись заявителя        (расшифровка

                                                 подписи заявителя)

"___" __________ 200_ г. ___________________ ____________________________

       (дата)            (подпись заявителя        (расшифровка

                                                 подписи заявителя)

     При пользовании жилым помещением  на основании договора  социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором,   при   пользовании  жилым   помещением   на  праве

собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме         "___" __________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления     ________________________________

Выдана расписка в получении документов   "___" __________ 200__ г. N ____

Расписку получил                         "___" __________ 200__ г.

                                             ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

________________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица,

________________________________________

________________________________________

   принявшего заявление)                           (подпись)