Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешений на установку

рекламных конструкций

                             Руководителю администрации Эжвинского района

                                                        МО ГО "Сыктывкар"

                                                 ________________________

                         /-----------------------------------------------\

                         |От:                                            |

                         |-----------------------------------------------|

                         |ИНН:                                           |

                         |-----------------------------------------------|

                         |Юр. адрес:                                     |

                         |-----------------------------------------------|

                         |Почт. адрес:                                   |

                         \-----------------------------------------------/

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     1. Прошу  выдать  Разрешение  на  установку  рекламной  конструкции/

(временной рекламной конструкции) в Эжвинском районе г. Сыктывкара

_________________________________________________________________________

                      (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                          (количество сторон)

_________________________________________________________________________

            (площадь информационного поля каждой из сторон)

2. ______________________________________________________________________

              (адрес места установки рекламной конструкции)

3. ______________________________________________________________________

   (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка, к

              которому присоединяется рекламная конструкция)

4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

6. Изготовитель рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

7. Разработчик и N проекта:

__________________________________________________ тел.: ________________

8. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. С требованиями и условиями  Правил установки и эксплуатации  рекламных

конструкций  на  территории  МО  ГО  "Сыктывкар" ознакомлен, согласен, об

ответственности   за  их  нарушение  предупрежден,  за достоверность всех

предоставленных данных и документов несу полную ответственность.

"___" __________ 200_ г.                           Подпись ______________

                                                                 М.П.

Принял: специалист структурного подразделения ______________________

                                                      Ф.И.О.