Приложение N 2. Анкета-заявление для наведения архивной справки по документам архива администрации Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче архивных справок, копий

архивных документов, архивных выписок

по архивным документам

                           АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

           для наведения архивной справки по документам архива

            администрации Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар"

                        (рекомендуемая форма)

ФАМИЛИЯ (печатными буквами)
ИМЯ (печатными буквами)
ОТЧЕСТВО (печатными буквами)
Число, месяц, год рождения "_____" ____________ ______ года
Если были изменения фамилии, или имени, или отчества, или иных анкетных данных, указать прежнее (подчеркнуть изменения)
Полное наименование организации (по трудовой книжке)
Цех, структурное подразделение
Занимаемая должность (должности)
Прошу подтвердить время работы		1) с "_____" ____________ _____ г. по "_____" ___________ _____ г. 2) с "_____" _____________ _____ г. по "_____" ____________ _____ г.
Прошу подтвердить размер заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд		с "_____" _______________ ______ г. по "_____" ______________ ______ г.
Прошу выдать справку о районном (поясном) коэффициенте (для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживавших и работавших на предприятиях в Коми)
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)		а) "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. б) отпуска по уходу за ребенком (детьми): с ____________ г. по ____________ г. с ____________ г. по ____________ г. с ____________ г. по _____________ г.
Для каких целей нужна архивная справка (архивная копия, архивная выписка)
Контактный телефон
Индекс и почтовый адрес заявителя, или кому выдать архивную справку (указать фамилию, имя, отчество)
Дата "____" _________ 20___ г.		Личная подпись ______________________