Приложение 4. Специальное разрешение на движение транспортных средств, осуществляющих перевозки опасных грузов по маршрутам, проходящим по дорогам местного значения в границах муниципального образования

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение транспортных средств,
осуществляющих перевозки опасных
грузов по маршрутам, проходящим
по дорогам местного значения в границах
муниципального образования

АДМИНИСТРАЦИЯ МР "КОРТКЕРОССКИЙ" Специальное разрешение N __________________ на движение транспортных средств, осуществляющих перевозки опасных грузов по маршрутам, проходящим по дорогам местного значения в границах муниципального образования
Наименование и организационно- правовая форма перевозчика
Место нахождения и телефон перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак автомобиля
Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)
Срок действия специального разрешения	с ___________ по __________
Маршрут перевозки
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя