Приложение 2. Заявление о выдаче специального разрешения на движение транспортных средств, осуществляющих перевозки опасных грузов по маршруту или части маршрута транспортного средства по автомобильным дорогам местного значения, расположенным на территориях двух и более поселений в границах муниципального района "Корткеросский", и не проходят по автомобильным дорогам федерального, регионального или межмуниципального значений, участкам таких автомобильных дорог

Приложение 2
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение транспортных средств,
осуществляющих перевозки опасных
грузов по маршрутам, проходящим
по дорогам местного значения в границах
муниципального образования

     _________________________ в ________________________________________

     (регистрационный номер)    (указать наименование уполномоченного на

                                                 выдачу)

         ____________________ _________________________________

          (дата регистрации)   специального разрешения органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о получении специального разрешения на движение

             по автомобильным дорогам транспортного средства,

                  осуществляющего перевозку опасных грузов

    __________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                                предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

          (оформить специальное разрешение, переоформить специальное

                           разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего     перевозку    опасных  грузов (согласно приложению) по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

пунктов

_________________________________________________________________________

автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства,

осуществляющего перевозку опасных грузов))*

на срок действия с _______________________ по ___________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _________________________________ Факс __________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________

_________________________________________________________________________

     (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче

                                 заявления)

Необходимые    документы    к    заявлению      прилагаются.    Заявитель

подтверждает   подлинность  и  достоверность  представленных  сведений  и

документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" _______________ 20__ г.                                    М.П.

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.