Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на установку
рекламных конструкций

                                   Руководителю администрации

                                   муниципального района "Корткеросский"

                                   от

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (полностью))

                                   ИНН __________________________________

                                   ______________________________________

                                   юр. адрес: ___________________________

                                   ______________________________________

                                   почт. адрес: _________________________

                                   тел. _________________________________

                               Заявление

     1. Прошу  выдать  разрешение  на  установку  рекламной   конструкции

(временной рекламной конструкции) в _____________________________________

_________________________________________________________________________

                       (тип рекламной конструкции)

_________________________________________________________________________

                           (количество сторон)

_________________________________________________________________________

             (площадь информационного поля каждой из сторон)

     2. Адрес места установки  рекламной продукции ______________________

_________________________________________________________________________

     3. Правообладатель здания, сооружения,     земельного   участка,   к

которому присоединяется рекламная конструкция ___________________________

_________________________________________________________________________

     4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

     5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

     6. Изготовитель рекламной конструкции:

__________________________________________________ тел.: ________________

     7. Разработчик и N проекта:

__________________________________________________ тел.: ________________

     8. Общая площадь информационных  полей   принадлежащих  мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет ______________ кв.м

     9. К заявке прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. С требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации

рекламных   конструкций    на   территории   муниципального   образования

"______________________________" ознакомлен, согласен, об ответственности

за  их  нарушение  предупрежден,  за  достоверность  всех предоставленных

данных и документов несу полную ответственность.

"___" ______________ 20___ года

    (дата подачи заявления)

_____________________   _________________________________________________

 (подпись заявителя)            (расшифровка подписи, должность)

М.П.

Документы принял "___" ___________ 20___ года

________________________   _____________   ______________________________

 (должность специалиста)     (подпись)          (расшифровка подписи)