Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению гражданам и

юридическим лицам выписки

из Реестра муниципальной собственности

муниципального образования

                                   Руководителю администрации

                                   MP "Усть-Вымский" ____________________

                                   от ___________________________________

                               (для юридических лиц - полное наименование

                             в соответствии с учредительными документами,

                                  юридический и почтовый адреса, телефон,

                                     фамилия, имя, отчество руководителя;

                                       для физических лиц - фамилия, имя,

                                             отчество, паспортные данные,

                                   адрес регистрации, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                          полностью Ф.И.О. заявителя

паспорт серии _____________ N ______ код подразделения __________________

_________________________________________________________________________

            (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________________ года __________________________________

                                               (когда и кем выдан)

проживающий(ая)  по адресу: _____________________________________________

                              (полностью место фактического проживания)

___________________________________________, контактный телефон _________

гражданство _____________________________________________________________

действующий(ая)  по доверенности, удостоверенной ________________________

                                                (Ф.И.О. нотариуса, округ)

______________________ "___" ___________ года, реестр N _________________

от имени ________________________________________________________________

                               (полностью Ф.И.О.)

(заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)

проживающего(ей)  по адресу: ____________________________________________

                                (полностью место фактического проживания)

гражданство _____________________________________________________________

паспорт серии _______________ N _____________ код подразделения _________

_________________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ____________________ года ___________________________________

Прошу   передать   в  доверительное   управление   следующее   имущество,

находящееся  в  муниципальной  собственности  муниципального  образования

муниципального района "Усть-Вымский":

     на _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расположенное по адресу (адресному ориентиру): __________________________

_________________________________________________________________________

общей площадью ___________________ кв.м.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

"____" ____________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________ /_____________________________________________________/

                                     (полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы

____________________________ / __________________________________________

(подпись сотрудника)                            (Ф.И.О.)