Приложение N 1. Ордер на право производства земляных работ на территории муниципального образования городского округа "Усинск"

Приложение N 1

к Правилам внешнего благоустройства

и содержания территорий муниципального

образования городского округа "Усинск"

Ордер на право производства земляных работ на территории муниципального образования городского округа "Усинск"		Рег. N __________ Дата __________
Вид работ
Адрес строительства (ремонта)
Наименование (заказчика) застройщика
Технический надзор осуществляется
Подрядная организация
Производитель работ (должность, И.О.Ф)

N	Наименование эксплуатационных служб	Условия производства работ (согласование)	Подпись лица, выдавшего условия (согласования)
1	ОАО "Водоканал-Сервис" Сети водоснабжения
	Сети канализации
2	ООО "Усинская ТК" Тепловые сети
3	ОАО ЭК "Комиэнерго" Филиал "ПЭС" Сети электроснабжения
4	Трест "Печорамежрайгаз" в г. Усинске Сети газоснабжения
5	ОАО "Ростелеком" Кабели связи
	ООО "ЛУКОЙЛ-Информ" Кабели связи
6	МКУ "УЖКХ" Ливневая канализация
	Благоустройство
7	4 отряд ГПС МЧС РФ РК
8	ГИБДД ОМВД России по г. Усинску
9	Управляющая компания (в случае производства работ на придомовой территории жилых домов)

     ПОДПИСКА

     лица, осуществляющего производство работ

     Я, производитель работ _____________________________________________

                              (И.О.Ф)

     обязуюсь  выполнить  все  условия  производства  работ,  указанные в

настоящем   ордере  и  принимаю  на  себя  административную  и  уголовную

ответственность за их выполнение.

     В  случае  обнаружения  в  зоне  производства работ коммуникаций, не

указанных  в  настоящем ордере, обязуюсь приостановить работы и уведомить

об    этом  инспекцию  Госстройнадзора  администрации  городского  округа

"Усинск" по телефону 28-141

      По  окончанию  срока  работ  обязуюсь  восстановить благоустройство

участка производства работ и сдать его по акту.

     Подпись __________________________     "_____" _____________ 201_ г.

     С условиями производства работ ознакомлен:

     Представитель администрации ________________________________________

     "____"  _______________ 201_ г.