Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 22 июня 2015 г. N 1309 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче направления на получение

средств реабилитации лицам, не

являющимся инвалидами и нуждающимся

в средствах реабилитации

по медицинским показаниям

С изменениями и дополнениями от:

23 апреля 2014 г., 22 июня 2015 г.

(форма)

                                               Директору государственного

                                             учреждения Республики Коми -

                                                 центра по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                         от _____________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                         _______________________________,

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         телефон: _______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить меня на учет _______________________________________

                                (наименование, вид средства реабилитации)

по обеспечению __________________________________________________________

                          (наименование, вид средства реабилитации)

по ремонту ______________________________________________________________

                          (наименование, вид средства реабилитации)

по замене ______________________________________________________________.

                     (наименование, вид средства реабилитации)

     Настоящим подтверждаю, что я не являюсь инвалидом.

Подпись _________________

_________________________

     (число, месяц, год)

Подпись лица государственного

учреждения Республики Коми -

центра по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения,

принявшего заявление            __________________________________

                                        (расшифровка подписи)

_________________________________

       (число, месяц, год)