Приложение N 12. Жалоба

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
члена семьи погибшего (умершего)
инвалида войны, участника
Великой Отечественной войны,
и ветерана боевых действий

                                                      Рекомендуемая форма

                                _________________________________________

                                (наименование Агентства, государственного

                                                   бюджетного учреждения)

                                от ______________________________________

                                                                (фамилия)

                                ________________________________________,

                                               (имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                тел., E-mail: (при наличии) _____________

                                ЖАЛОБА

     Прошу   рассмотреть   жалобу   на   решение,  действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование центра предоставлению государственной услуги,

    фамилия, имя, отчество должностного лица, специалиста центра по

   предоставлению государственных услуг, решения и действия (бездействие)

      которых обжалуются) принятое (осуществленное) в ходе предоставления

                     государственной услуги.....:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                          действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                   которым должен быть направлен ответ)

     _______________                      _______________________________

         (дата)                                 (подпись заявителя)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

(дата, вх. N)                  (подпись, расшифровка подписи специалиста)

-------------------------линия отрыва------------------------------------

                   РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Жалобу гр. ________________ принял специалист _____________________.

     Жалоба зарегистрирована "__" ___________ 20__ г. N ________________.

     Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Телефон __________________________ Режим работы __________________.