Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 11 апреля 2013 г. N 837 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате отдельным

категориям граждан республиканской

ежемесячной денежной выплаты,

республиканской ежегодной денежной

выплаты, пособия на оплату проезда

в пассажирском транспорте

С изменениями и дополнениями от:

11 апреля 2013 г.

                                               Государственное учреждение

                                                        Республики Коми -

                                                  центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                           (название города, района)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

полный адрес места жительства/места пребывания __________________________

________________________________________________________________________,

телефон _______________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

     Представитель  гражданина или законный представитель недееспособного

лица

                            (нужное подчеркнуть)

     Фамилия, имя, отчество ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

  (полный адрес места жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть),

                                  телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя недееспособного лица
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу   назначить   республиканскую   ежемесячную/ежегодную  (нужное

подчеркнуть)   денежную   выплату/пособие   на   оплату  проезда  (нужное

подчеркнуть),  установленную(-ое)  Законом  Республики Коми "О социальной

поддержке населения в Республике Коми".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     Ежемесячную компенсационную выплату прошу производить через:

     а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________

     б) финансово-кредитное учреждение __________________________________

отделение N ______________________ филиала N ____________________________

на счет N

     в) через кассу центра по предоставлению государственных услуг.

     Правильность   сообщаемых  сведений  подтверждаю.  В  случае  утраты

оснований  для  получения выплаты и/или изменения обстоятельств, влекущих

прекращение  или  пересмотр  решения  о  ее  назначении  (изменение места

жительства  или места пребывания, назначение ежемесячной денежной выплаты

по    федеральному   регистру  или  др.),  обязуюсь  уведомить  центр  по

предоставлению  государственных  услуг  в  течение  5 рабочих дней со дня

утраты указанных оснований/изменения обстоятельств.

     Я  предупрежден(а)  об ответственности за представление документов с

недостоверными сведениями.

"__" _________ 20__ г.                          Подпись _________________

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. ________________________ принял специалист

_________________________________________________________________________

     Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г. N _______________

     Перечень представленных документов:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.