Приложение N 5. Справка о выплате (невыплате) республиканской ежемесячной денежной выплаты/республиканской ежегодной денежной выплаты/пособия на оплату проезда в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате отдельным

категориям граждан республиканской

ежемесячной денежной выплаты,

республиканской ежегодной денежной

выплаты, пособия на оплату проезда

в пассажирском транспорте

(форма)

     Государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по

предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения

                __________________________________________

                        (название города, района)

                                 СПРАВКА

       о выплате (невыплате) республиканской ежемесячной денежной

      выплаты/республиканской ежегодной денежной выплаты/пособия

           на оплату проезда (нужное подчеркнуть) в соответствии

       с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения

                            в Республике Коми"

                 от "____" _________ 20___ г. N _______

      Дана гр. __________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

     Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

в  том,  что  ему  (ей)  предоставлялась,  не     предоставлялась (нужное

подчеркнуть) республиканская ежемесячная денежная выплата/республиканская

ежегодная денежная выплата/пособие  на  оплату  проезда

(нужное подчеркнуть).

(Заполняется в случае, если выплата предоставлялась)

Основание для выплаты
Дата назначения выплаты
Дата прекращения выплаты
Причина прекращения выплаты

Директор центра

по предоставлению

государственных услуг           ____________________________________

                      М.П.        (подпись) (расшифровка подписи)