Приложение N 14. Жалоба

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 11 августа 2015 г. N 1683 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче специального удостоверения

(дубликата удостоверения) единого

образца гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

С изменениями и дополнениями от:

27 августа 2014 г., 11 августа 2015 г.

                                                      Рекомендуемая форма

                                  _______________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                                (фамилия)

                                  _______________________________________

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail: (при наличии) ___________

                                ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование    центра  по  предоставлению  государственных  услуг,

Министерства,  фамилия,  имя,  отчество  должностного  лица,  специалиста

центра  по  предоставлению государственных услуг, Министерства, решения и

действия  (бездействие)  которых  обжалуются) принятое (осуществленное) в

ходе предоставления государственной услуги

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

  а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением

                   и действием (бездействием))

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

                                           ______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

     Ответ прошу направить по адресу: ___________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес,

                по которым должен быть направлен ответ)

                ______________________________________

                   (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

_________________________________________________________________________

(дата, вх. N)                  (подпись, расшифровка подписи специалиста)

                             линия отрыва

                                РАСПИСКА

Жалобу гр. __________________ принял специалист _______________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "___" ___________ 20__ г. N ____________.

Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Телефон ___________________________ Режим работы ________________________