Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) участникам ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

Рекомендуемая форма

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                              Республики Коми - "Центр по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                     сфере социальной защиты населения по

                                   _____________________________________"

                                         (название города, района)

                                   от ___________________________________

                                          (фамилия)

                                _________________________________,

                                        (имя, отчество)

                                проживающего по адресу: __________

                                _________________________________,

                                тел.: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________

серия __________ N ___________ выдан ____________________________________

________________________________________________________________________,

                              (когда, кем)

/-\ прошу    выдать    удостоверение    участника  ликвидации последствий

| | катастрофы на Чернобыльской АЭС/члена   семьи    умершего   участника

\-/ ликвидации   последствий   катастрофы     на    Чернобыльской     АЭС

    (нужное подчеркнуть);

/-\ прошу выдать дубликат удостоверения участника ликвидации  последствий

| | катастрофы на Чернобыльской АЭС/члена    семьи   умершего   участника

\-/ ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

  (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его

                                   получения)

на основании следующих документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

"___" ___________ 20___ г.               Подпись заявителя ______________