Приложение N 6. Заявка на выдачу удостоверений (дубликатов удостоверений)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) участникам ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

(форма)

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                        Руководитель Агентства Республики

                                             Коми по социальному развитию

                                        _________ _______________________

                                        (подпись)  (Ф.И.О. руководителя)

                                          М.П. "___" ___________ 20___ г.

                                 ЗАЯВКА

           на выдачу удостоверений (дубликатов удостоверений)

N п/п	Ф.И.О. заявителя	Место проживания	Перечень и реквизиты документов, представленных для выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)