Приложение N 12. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, участникам ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) участникам ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

(форма)

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                                   Директор ГБУ РК "ЦСЗН"

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                         (подпись)           М.П.

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                ВЕДОМОСТЬ

    выдачи удостоверения гражданам, участникам ликвидации последствий

                    катастрофы на Чернобыльской АЭС

N п/п	ФИО	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата	Примечание<*>
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________________________   ____________    ________________________

       (Должность лица,           (подпись)             (Ф.И.О.)

ответственного за оформление и

    выдачу удостоверений)

-------------------------------

     <*>    При  получении  удостоверения  другим  лицом  (представителем

гражданина  или  законным  представителем) расписывается лицо, получившее

оформленное  удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а

также  реквизиты  доверенности  на получение удостоверения, оформленной в

установленном порядке.