Приложение N 11. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 11

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче удостоверения (дубликата

удостоверения) гражданам, получившим

или перенесшим лучевую болезнь и другие

заболевания, связанные с радиационным

воздействием вследствие чернобыльской

катастрофы или с работами по ликвидации

последствий катастрофы на

Чернобыльской АЭС; инвалидам

вследствие чернобыльской катастрофы

(форма)

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                                   Директор ГБУ РК "ЦСЗН"

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                         (подпись)            М.П.

                                              "__" ______________ 20__ г.

                              ВЕДОМОСТЬ

                    выдачи удостоверения гражданам,

                получившим или перенесшим лучевую болезнь

            или другие заболевания, связанные с радиационным

         воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

              инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	ФИО	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата<*>	Примечание<**>
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________________________   ____________    ________________________

       (Должность лица,           (подпись)             (Ф.И.О.)

ответственного за оформление и

    выдачу удостоверений)

-------------------------------

     <*>    При  получении  удостоверения  другим  лицом  (представителем

гражданина  или  законным  представителем) расписывается лицо, получившее

оформленное  удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а

также  реквизиты  доверенности  на получение удостоверения, оформленной в

установленном порядке.

     <**>   При  выдаче  дубликата  указывается  наличие  соответствующей

справки    органов  внутренних  дел  или  акта  о  списании  испорченного

удостоверения.