Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 1 октября 2014 г. N 1993 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения (дубликата
удостоверения) гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы

С изменениями и дополнениями от:

1 октября 2014 г.

                                                    (рекомендуемая форма)

                                     Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                             защиты населения по _______________________"

                                            (наименование города, района)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения),

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

__________________________________________________ тел. ________________,

вид документа, удостоверяющего личность, __________ серия ______ N ______

выдан __________________________________________________________________,

                                (когда, кем)

прошу выдать удостоверение (нужное отметить):

/-\

\-/ получившего или перенесшего  лучевую  болезнь  и  другие заболевания,

связанные с радиационным воздействием вследствие Чернобыльской катастрофы

или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

ставшего инвалидом;

/-\

\-/ члена семьи  потерявшего  кормильца  из  числа  граждан,  погибших  в

результате  катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших  вследствие  лучевой

болезни  и  других   заболеваний,  возникших   в  связи  с  чернобыльской

катастрофой, инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы;

/-\

\-/ дубликат удостоверения получившего  или перенесшего лучевую болезнь и

другие  заболевания,  связанные с  радиационным  воздействием  вследствие

Чернобыльской  катастрофы или с  работами   по   ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом;

_________________________________________________________________________

    (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место

                                 его получения)

/-\

\-/ дубликат удостоверения члена  семьи  потерявшего  кормильца из  числа

граждан, погибших в  результате катастрофы  на Чернобыльской АЭС, умерших

вследствие  лучевой  болезни и  других  заболеваний, возникших в  связи с

чернобыльской катастрофой, инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы;

_________________________________________________________________________

(указываются  обстоятельства утраты  (порчи) удостоверения  и  место  его

                                    получения)

на основании следующих документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

4. _____________________________________________________________________.

5. _____________________________________________________________________.

6. _____________________________________________________________________.

Способ уведомления о принятом решении:

/-\

\-/ при личном обращении

/-\

\-/ почтовым уведомлением

/-\

\-/ на адрес электронной почты _________________________

Регистрация заявления _________________       Подпись заявителя _________

"___" ____________ 20_____ г.                 Подпись заявителя _________