Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 2 февраля 2012 г. N 2/32

Приложение N 4

Утверждено

приказом Министерства здравоохранения

Республики Коми

от 29 декабря 2011 г. N 12/599

Дата регистрации: ________________

         (заполняется лицензирующим

                           органом)

                           В Министерство здравоохранения Республики Коми

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

       о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N _________, выданного __________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

____ на срок с ____________ по ___________

____ бессрочно

в связи с:

____ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____ <*> изменением наименования юридического лица

____ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица

____ <*> изменением адресов  мест  осуществления  юридическим   лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

____ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____ <*> изменения имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя

____ <*> изменения места жительства индивидуального предпринимателя

____ <*>  изменения  реквизитов  документа,   удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

____ <*> изменения юридическим лицом или индивидуальным  предпринимателем

перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих  лицензируемый

вид деятельности

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике*
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)**
3.	Фирменное наименование**
4.	Место нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте	1. Адрес:	1. Адрес:
		2. Основание использования:	2. Основание использования:
		3. Вид обособленного объекта:	3. Основание изменения:
		4. Вид работ:	4. Вид обособленного объекта:
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ ________________ Бланк: серия ________________ N ______________	Выдан __________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ ________________ Бланк: серия ________________ N ______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия _____ N ______________	Выдан __________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____ Бланк: серия _____ N ______________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N ___________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям по адресу, не указанному в лицензии***
1.	сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности. сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)	1. Адрес места осуществления деятельности (не указанный в лицензии): ___________________________________ ___________________________________ 2. Вид обособленного объекта: _________ ___________________________________ 3. Вид работ: ________________________ ___________________________________ ___________________________________
2.	копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу, для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
5.	сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке.
6.	Сведения о документах о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

------------------------------

     <*>  Сведения  о  правопреемнике заполняются в случае переоформления

документа,    подтверждающего    наличие    лицензии    на  осуществление

фармацевтической деятельности в связи с реорганизацией юридического лица.

     <**> Нужное указать.

     <***>     Заполняется    в    случае    переоформления    документа,

подтверждающего    наличие  лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности,    в    связи    изменением    адресов  мест  осуществления

фармацевтической  деятельности  (добавление нового адреса или адресов, не

указанных    в    переоформляемой    лицензии)    юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем.

В лице , _______________________________________________________________,

                ФИО, должность руководителя юридического лица или

                        индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить   документ,    подтверждающий  наличие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности.

     Платежное  поручение  с  оригинальной  отметкой  банка  о принятии к

исполнению  платежа  (государственной  пошлины  в  размере 200 рублей или

2600    рублей)  за  переоформление  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20___ г.          Руководитель

                                    организации-соискателя лицензии

                                    _____________________________________

                                                ФИО, подпись

                                    М.П.