Приложение N 4. Заявление для назначения ежемесячного пособия

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячного пособия детям
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных
органов исполнительной власти,
погибших (умерших, объявленных
умершими, признанных безвестно
отсутствующими) при исполнении
обязанностей военной службы
(служебных обязанностей), и детям
лиц, умерших вследствие военной
травмы после увольнения с военной
службы (службы в органах и
учреждениях), пенсионное обеспечение
которых осуществляется Пенсионным
фондом Российской Федерации

(рекомендуемая форма)

     N запроса

/-----------------------------\

|     N запроса   |           |

\-----------------------------/   _______________________________________

                                      Орган, обрабатывающий запрос на

                                             предоставление услуги

                         Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные (телефон, адрес электронной почты, при наличии)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить государственную услугу __________________________

                                    (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В связи ____________________________________________________________

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Способ получения уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций).

Выплату прошу произвести через

организацию почтовой связи ________________________________________________ __________________________________________________________________________ кредитную организацию _____________________________________________________ отделение __________________ филиал _______________________________________ расчетный (лицевой) счет __________________________________________________________________________ кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ________________________________________________________ (наименование города, района)

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представители (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

___________________________    __________________________________________

           Дата                            Подпись/ФИО

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

_________________________________________________________________________

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: ______________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)