Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате членам семей

погибших (умерших) военнослужащих и

сотрудников некоторых федеральных

органов исполнительной власти

компенсационных выплат в связи

с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг

                                   Директору  государственного бюджетного

                                   учреждения Республики Коми - центра по

                                   предоставлению государственных услуг в

                                   сфере   социальной   защиты  населения

                                   (далее - ЦСЗН)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   дата рождения _______________________,

                                   проживающего(ей) _____________________

                                   _____________________________________,

                                          (сведения из паспорта либо

                                      свидетельства по месту регистрации

                                             по месту жительства)

                                   паспорт: серия _______ номер _________

                                   выдан кем, когда, ____________________

                                   Телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить/произвести перерасчет мне в соответствии с:

/--\ Постановлением Правительства Российской  Федерации  от 02.08.2005 г.

|  | N 475 "О    предоставлении    членам    семей    погибших  (умерших)

|  | военнослужащих и  сотрудников    некоторых    федеральных    органов

\--/ исполнительной  власти компенсационных выплат в связи с расходами по

     оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

/--\

|  | ежемесячную компенсацию выплату в связи с расходами по оплате  жилых

|  | помещений, коммунальных и других видов услуг;

\--/

N п\п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1
2

     Мне известно, что при изменении места  жительства,  смене  паспорта,

номера  счета  в  сбербанке  и  других   обстоятельствах,     влияющих на

предоставление компенсаций, пособий, я обязан  сообщить  в  5-ти  дневный

срок в центр по предоставлению государственных услуг по месту жительства.

С порядком получения компенсационных выплат ознакомлен(на) _____________

                                                              (подпись)

Выплату прошу производить через:

Организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                          (номер почтового отделения)

Кредитную организацию ___________________________________________________

                                       (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                                 (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование).

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи письменного заявления  в  уполномоченный

орган.

"____" _________ 201__ г.    __________________/_________________________

                                 (подпись)              (расшифровка)

Заявление зарегистрировано N ______ Дата ___________________

Специалист центра по

предоставлению

государственных услуг ___________________________________________________

                               (подпись)          (расшифровка)

                      ___________________________________________________

                                              (дата)