Приложение N 5. Акт приема-передачи документов на предоставление государственной услуги по назначению и выплате членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате членам семей

погибших (умерших) военнослужащих и

сотрудников некоторых федеральных

органов исполнительной власти

компенсационных выплат в связи

с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг

                           АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

           документов на предоставление государственной услуги

         по назначению и выплате членам семей погибших (умерших)

       военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов

              исполнительной власти компенсационных выплат

             в связи с расходами по оплате жилых помещений,

                   коммунальных и других видов услуг

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе)

_________________________________________________________________________

   (название населенного пункта, где он осуществляет прием документов)

ПЕРЕДАЕТ, а государственное бюджетное учреждение Республики  Коми  "Центр

по  предоставлению  государственных  услуг  в  сфере  социальной   защиты

населения города (района) _______________________________________________

в лице __________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра по предоставлению

                         государственных услуг)

ПРИНИМАЕТ

следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

Заявление от "___" _____________ 20__ г.                        на ___ л.

Копия паспорта                                                  на ___ л.

Документы,  подтверждающие  право  на  получение  государственной  услуги

(указать какие именно):

1.                                                              на ___ л.

2.

3.

4.

         Передающая сторона                  Принимающая сторона

      ________________________             _______________________

    "___" _____________ 20__ г.          "___" _____________ 20__ г.