Приложение N 3. Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате денежных
средств на проведение ремонта
индивидуальных жилых домов,
принадлежащих членам семей
военнослужащих, сотрудников органов
внутренних дел Российской Федерации,
учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы,
федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ, таможенных органов
Российской Федерации, потерявшим кормильца

(Утвержденная форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                      от гражданина(ки) _________________

                                                             (ф.и.о.)

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      __________________________________,

                                      ___________________________________

                                      (данные документа, удостоверяющего

                                      ___________________________________

                                                личность заявителя,

                                      ___________________________________

                                        серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу выплатить мне как члену семьи военнослужащего, потерявшему кормильца, в соответствии с пунктом 2 статьи 24 Федерального закона "О статусе военнослужащих" и Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца" средства на проведение ремонта принадлежащего мне индивидуального жилого дома по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С Федеральным законом "О статусе военнослужащих" и Правилами обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной и всеми нижеподписавшимися членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.

     Денежные средства прошу перечислить ________________________________

                                  (указываются банковские реквизиты счета

_________________________________________________________________________

     в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома, принадлежащего членам семьи военнослужащего, потерявшим кормильца):

1) ___________________________________ __________________________________

            (степень родства)                        (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ______________________________ N __________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

__________________________                     __________________________

       (дата)                                     (подпись члена семьи)

2) ___________________________________ __________________________________

            (степень родства)                        (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ______________________________ N __________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

__________________________                     __________________________

       (дата)                                     (подпись члена семьи)

3) ___________________________________ __________________________________

            (степень родства)                        (ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ______________________________ N __________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

Проживает по адресу: ____________________________________________________

__________________________                     __________________________

       (дата)                                     (подпись члена семьи)

__________________________                     __________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)