Приложение N 13. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате денежных
средств на проведение ремонта
индивидуальных жилых домов,
принадлежащих членам семей военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел
Российской Федерации, учреждений
и органов уголовно-исполнительной системы,
федеральной противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных
веществ, таможенных органов Российской
Федерации, потерявшим кормильца

(Рекомендуемая форма)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

     Мы,

     1) Гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

____________________________________ серия __________, N _______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _______________________________________________ "__" _____ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     2) Гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

____________________________________ серия __________, N _______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _______________________________________________ "__" _____ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

     3) Гр. _____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (дата, год и место рождения)

____________________________________ серия __________, N _______________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный _______________________________________________ "__" _____ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________;

за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ ________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _____________,

выдано _________________________________________________________________,

зарегистрированных по адресу: __________________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (дата, год и место рождения)

паспорт: серия ___________, N ________, выдан ___________________________

_____________________________________________ "__" _________________ года

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

за    предоставлением   государственной   услуги,   даем   свое  согласие

Агентству  Республики  Коми  по  социальному  развитию, расположенному по

адресу:  г. Сыктывкар,  ул. Интернациональная,  174,  его территориальным

органам,  ГУ  РК  "Центр  по предоставлению государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"

_________________________________________________________________________

                         (наименование и адрес)

на   обработку   персональных   данных   в   соответствии  с требованиями

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и

Федерального    закона    от    27.07.2010    N 210-ФЗ   "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования надобности ___________ 20___ года, (или указать срок)

Подписи

1) ____________________/____________________________/____________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата)

2) ____________________/____________________________/____________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата)

3) ____________________/____________________________/____________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата)

4) ____________________/____________________________/____________________

       (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата)