Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку оказания адресной

социальной помощи неработающим

пенсионерам Республики Коми,

являющимся получателями

трудовых пенсий по старости и

по инвалидности, на 2012 год

(форма)

                                     Государственное           учреждение

                                     Республики   Коми   -       центр по

                                     предоставлению государственных услуг

                                     в сфере социальной защиты населения

                                     ____________________________________

                                          (название города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Серия и номер документа		Место рождения
Кем выдан		Телефон
Дата выдачи		Категория заявителя

     Представитель  неработающего  пенсионера  (фамилия,  имя,  отчество;

полный  адрес  места  жительства/места  пребывания  (нужное подчеркнуть);

телефон):

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     Прошу предоставить адресную социальную помощь в виде  единовременной

материальной  помощи  в  связи  с  проведением  Дня  пожилого   человека,

Международного дня инвалида (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

Номер пенсионного дела _________________________________________________.

Сообщаю, что не работаю с ______________________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"____" ___________ 2012 г.

Подпись _______________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. ______________ принял специалист _____________.

Заявление зарегистрировано "____" _____________ 2012 г. N __________.

Перечень представленных документов:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.