Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
(рекомендуемая форма)

                                Главе

                                администрации МО ГО "Сыктывкар"

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество гражданина

                                _________________________________________

                                     или наименование юридического лица)

                                _________________________________________

                                почтовый адрес, по которому должен быть

                                направлен результат Муниципальной услуги:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный тел.: ________________________

                              Заявление

Прошу выдать мне ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (архивную справку, копию архивного документа, архивную выписку

                          по архивным документам)

Фамилия (печатными буквами)
Имя (печатными буквами)
Отчество (печатными буквами)
Дата рождения (число, месяц, год) "_______" ____________ _________ г.
В случае перемены фамилии, имени, отчества, указать в хронологическом порядке прежние до перемены
Полное наименование организации (указывается по трудовой книжке)
Цех, структурное подразделение
Занимаемая профессия (должность)
Для подтверждения времени работы	с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г.
Для подтверждения размера заработной платы, указать за какие годы, но (не более 60 месяцев) подряд	с "_____" _______________ ______ г. по "_____" _______________ ______ г.
О районном (поясном) коэффициенте: местность, приравненная к районам Крайнего Севера (МКС) для лиц, выехавших за пределы Республики Коми, но ранее проживающих и работавших в органах, организациях Республики Коми
Для находившихся во время работы в отпуске(-ках) по уходу за ребенком (детьми) указать: а) дату рождения ребенка: (число, месяц, год); б) период отпуска(-ов): (число, месяц, год)	а) "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. "_____" _______________ ______ г. б) отпуск (отпуска) по уходу за ребенком (детьми): с "____" _____ _____ г. по "____" _____ _____ г. с "____" _____ _____ г. по "____" _____ _____ г. с "____" _____ _____ г. по "____" _____ _____ г.
Цель получения информации и форма ее использования

                                          М.П. (для юридических лиц)

Иные  сведения   заявителя,  не  включенные   в   заявление,  и   которые

заявитель вправе сообщить для получения архивного документа

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "___" __________ 20___ г. Подпись заявителя ____________________

Информация
о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данное заявление, Вы даете согласие на обработку персональных данных.