Приложение N 2

Приложение N 2
Утверждено
приказом Службы Республики

Коми по лицензированию
от 26 декабря 2012 г. N 102-О

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений на осуществление
деятельности по перевозке пассажиров
и багажа легковым такси на территории
Республики Коми утвержденному
приказом Службы Республики Коми
по лицензированию
от 12 марта 2012 г. N 28-О

                                                             Руководителю

                                                   Службы Республики Коми

                                                        по лицензированию

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         на выдачу (переоформление) разрешения на осуществление

      деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

                   на территории Республики Коми

Заявитель: ______________________________________________________________

     (Полное и сокращенное (если имеется) наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (если имеется)  индивидуального   предпринимателя,

             данные документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

                      (место  нахождения  юридического  лица,

_________________________________________________________________________

  адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя)

Телефон: ______________ Адрес электронной почты: ________________________

ОГРН ___________________________ ИНН ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

  лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр

             юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес места нахождения органа, осуществившего

                  государственную регистрацию)

Прошу  выдать разрешение  на  осуществление  деятельности  по   перевозке

пассажиров и багажа легковым такси на транспортное(ые) средство(а): _____

_________________________________________________________________________

   (Марка, модель и государственный регистрационный знак транспортного

                                средства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

(должность и Ф.И.О. руководителя (для юридического лица))

_________________________

  (подпись)                                      "__" __________ 201_ г.

                                 (дата представления заявления в Службу)

        М.П."