Приложение N 3. Заявление о выдаче транспортного требования на проезд по остросоциальным нуждам по территории Российской Федерации

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 9 июля 2015 г. N 1429 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
транспортного требования
на проезд по остросоциальным
нуждам по территории
Российской Федерации
малоимущим семьям и
малоимущим одиноко
проживающим гражданам

С изменениями и дополнениями от:

9 июля 2015 г.

                                                                  (форма)

/----------------------------\ /----------------------------------------\

| N запроса |                | |                                        |

\----------------------------/ \----------------------------------------/

                                      Орган, обрабатывающий запрос на

                                          предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить    государственную   услугу:   "предоставление

транспортного  требования   на   проезд  по   остросоциальным  нуждам  по

территории Российской Федерации малоимущим семьям  и  малоимущим  одиноко

проживающим   гражданам"   (далее  -  транспортное  требование)   (нужное

подчеркнуть, указать фамилию, имя, отчество):

     1) лично мне как члену малоимущей семьи или лицу, являющимся одиноко

проживающим малоимущим гражданином;

     2) моему ребенку, являющимся членом малоимущей семьи _______________

________________________________________________________________________;

     3) мне как лицу, сопровождающего ребенка в возрасте до 18 лет ______

________________________________________________________________________;

     4) мне как лицу, сопровождающего инвалида I группы _________________

________________________________________________________________________;

     5) мне  как   лицу,   сопровождающего   лицо,   страдающее   стойким

психическим  расстройством  и   признанное   в   порядке,   установленном

законодательством, недееспособным_______________________________________.

     6. Вышеуказанное транспортное требование необходимо  для  проезда по

остросоциальным нуждам по маршруту (указать нужное):

     1) на железнодорожном транспорте:

     от _________________________ до _________________________ и обратно,

     от _________________________ до _________________________ и обратно;

     2) на автомобильном транспорте:

     от _________________________ до _________________________ и обратно,

     от _________________________ до _________________________ и обратно;

     3) на авиационном транспорте:

     от _________________________ до _________________________ и обратно,

     от _________________________ до _________________________ и обратно.

Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Способ получения уведомление о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)

а) при личном обращении в центр или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты; г) через личный кабинет на портале государственных и муниципальных услуг (функций)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

______________________  _____________________________________

         Дата                        Подпись/ФИО

                                РАСПИСКА

Заявление и документы гр. _______________________________________________

на предоставление государственной услуги:  "предоставление  транспортного

требования на проезд по остросоциальным нуждам по  территории  Российской

Федерации малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам"

принял специалист: ______________________________________________________

                    (подпись)       (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа			Количество листов		Оригинал/копия	Подлежит возврату
Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы
Регистрационный N		Дата приема документа			Подпись (фамилия, инициалы)