Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Коми от 11 февраля 2015 г. N 198 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по признанию семьи или
одиноко проживающего гражданина
малоимущими, предоставления им
государственной социальной помощи
в виде социального пособия и пособия
на оплату проезда в общественном
транспорте гражданам пожилого возраста

С изменениями и дополнениями от:

27 ноября 2013 г., 11 февраля 2015 г.

                                 Образец

    согласия на обработку персональных данных совершеннолетних членов

                        семьи, не являющихся заявителями

Я, гр. __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (дата, год и место рождения)

_______________________________________________ серия __________, N ____,

   (вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ___________________________________________ "___" ________ года,

зарегистрированный(ая) по  адресу: _____________________________________,

в связи с обращением заявителя _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________ дата, год и место рождения,

паспорт: серия ________, N ______, выдан ________________________________

______________________________________ "_____" _____________________ года

зарегистрированного(ой)  по адресу: ____________________________________,

за предоставлением   государственной   услуги,  даю согласие Министерству

труда  и  социальной  защиты Республики Коми,  расположенному по  адресу:

г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174,  его  территориальным  органам,

ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных  услуг в сфере социальной

защиты населения"

_________________________________________________________________________

                      (наименование и адрес)

на    автоматизированную,    а    также    без    использования   средств

автоматизации,  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

требованиями    Федерального  закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ   "О

персональных  данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  с

целью предоставления государственной услуги.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания   до  дня  отзыва   в

письменной форме.

Подпись:

_________________________________________/____________________/______

 (подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата)