Приложение 5. Карточка личного приема гражданина

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Рассмотрение обращений граждан,
поступивших в администрацию"

               Карточка личного приема гражданина N ______

Дата приема "__" _________ 20__ г.                    в ___ час. ___ мин.

Прием вел _______________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _______________________________________________________

Адрес гражданина ________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Социальное положение

Льготный состав _________________________________________________________

Повторность обращения: Да/Нет

Краткое содержание беседы _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат приема ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отметка о получении письменного обращения во время приема:

_________________________________________________________________________

Резолюция на обращение __________________________________________________

Срок исполнения _________________________________________________________

Даны поручения:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. исполнителей)

Содержание поручения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием:

_____________________________________________(_________________________)_

(расшифровка подписи)

Отметка об ответе заявителю: ____________________________________________

Отметка о снятии с контроля: ____________________________________________