Приложение 4. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения в границах муниципального образования городского округа "Усинск"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение транспортных средств,
осуществляющих перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов по
маршрутам, проходящим по дорогам
общего пользования местного значения
в границах муниципального образования

                            РАЗРЕШЕНИЕ N _____

  на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам

      общего пользования местного значения в границах муниципального

                  образования городского округа "Усинск"

     Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _____________.

     Вид разрешения (разовая, на срок) _________________________________.

     Разрешено выполнить ____ поездок в период с _________ по __________.

     по маршруту: ______________________________________________________.

     Категория груза ___________________________________________________.

     Транспортное   средство  (марка,  модель,  номерной  знак  тягача  и

прицепа) _______________________________________________________________.

     Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: __________________.

     Наименование, адрес и телефон получателя груза: ___________________.

     Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ______________.

     Параметры транспортного средства:

     полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т;

     масса прицепа (полуприцепа) __________ т;

     расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м;

     нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т;

     габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м

     Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) ________

     Особые условия движения ____________________________________________

     Разрешение выдано Администрацией МО ГО "Усинск".

     Заведующий отделом промышленности

     и дорожного хозяйства администрации

     __________________________      ____________________

           (Фамилия, ИО)                 (Подпись)           М.П.

     "__" ___________ 20__ г.

     Организации,    согласовавшие   перевозку  (указать  организации,  с

которыми    орган,    выдавший    разрешение,   согласовал  перевозку,  и

рекомендованный согласователем режим движения):

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ____________________________________