Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче специального разрешения
на движение транспортных средств,
осуществляющих перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов по
маршрутам, проходящим по дорогам
общего пользования местного значения
в границах муниципального образования

                                          Заместителю главы администрации

                                          МО ГО "Усинск" ________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о получении специального разрешения на движение по автомобильным

        дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку

              крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

     Наименование, адрес, расчетный счет  и  телефон  перевозчика  груза:

_________________________________________________________________________

     Маршрут движения  (указать  названия улиц,  через  которые  проходит

маршрут) ________________________________________________________________

     Вид необходимого разрешения:

     разовое на ______ перевозок по маршруту с __________ по ____________

     на срок с __________ по ___________ без ограничения числа перевозок.

     Категория груза ________________ Характеристика груза (наименование,

габариты, масса) ________________________________________________________

     Параметры автопоезда:

     состав (марка, модель транспортного средства и прицепа) ___________;

     расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

     нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т

     полная масса ____ т

     габариты: длина ______ м, ширина ______ м, высота ______ м

     радиус поворота с грузом _____ м

     Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч

     Вид сопровождения __________________________________________________

     Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории

2).

     Указать  на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства,

количество  осей  и колес на них, их взаимное расположение, распределение

нагрузки    по    осям    и  на  отдельные  колеса  с  учетом  возможного

неравномерного  распределения  нагрузки,  габариты  транспортных  средств

(может быть приложена к заявке отдельно)

     Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку

     ____________________________________________________________________

     Дата подачи заявки _______________               М.П.

     Организациями    заявление    оформляется   на  фирменном  бланке  и

подписывается руководителем или его заместителями.

     Индивидуальными    предпринимателями,    при  отсутствии  фирменного

бланка, заявление заверяется подписью и печатью.

     Физическим лицом заявление оформляется с указанием паспортных данных