Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по утверждению и выдаче схемы
расположения земельного участка на
кадастровом плане или кадастровой карте

                                                  В Комитет по управлению

                                                 муниципальным имуществом

                                                           МО ГО "Усинск"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)

     даю  согласие  Комитету по управлению муниципальным имуществом МО ГО

"Усинск"  на  обработку персональных данных (осуществление всех действий,

предусмотренных  п. 3 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"),

указанных  в  настоящем  заявлении,  с  целью  оказания мне муниципальной

услуги по выдаче градостроительного плана земельного участка.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                          (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

            (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации _______________________________________________

     5. Адрес фактического проживания ___________________________________

           (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

     6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся в предоставленном мной

заявлении   на  получение  муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему

документах    (перечень    необходимо    подобрать  к  каждой  конкретной

муниципальной услуге)

     Настоящим  подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении

персональных  данных.  Сознаю,  что в случае предоставления недостоверных

персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет оказана надлежащим

образом.

                                _________________________________________

                                (ФИО, подпись заявителя физического лица)