Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   на новое ____________________ (одиночное, родственное) захоронение

              на общественном кладбище МО ГО "Воркута"

     Я, ______________________________________________ (Ф.И.О. заявителя)

     Паспорт _______________________, выдан ________________ (когда, кем)

     Прошу предоставить место для захоронения на кладбище _______________

__________________ для погребения _______________________________________

(степень родства, отношение к умершему)

     умершего(ей) ______________________________________________ (Ф.И.О.)

     дата смерти "___" ______________ 201__ г.,

     свидетельство о смерти N _________ от "___" ________________ г.

     выдано __________________ отделом ЗАГС _____________________________

     Отметка организации, осуществляющей содержание кладбища:

     Настоящим уведомляем, что захоронение умершего (умершей) "_____" ___

__________ 201__ г., свидетельство о смерти N ________ от "_____" _______

____________________ г. выдано ЗАГС _____________________________________

__________________________________ (дата выдачи)

     будет произведено на кладбище _____________ в могилу N _____________

     Примечания: ________________________________________________________

     Руководитель организации по содержанию мест захоронения:

_____________________________ (название организации, Ф.И.О. руководителя)

     ______________

     подпись

     Дата "_____" ___________ 20___ г. М.П.