Приложение 4. Заявление на предоставление муниципального имущества в безвозмездное пользование

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению муниципального

имущества в безвозмездное пользование

                                     Руководителю           администрации

                                     муниципального района

                                     ____________________________________

                                     (для юридических лиц -  наименование

                                     организации,   юридический    адрес,

                                     контактные телефоны)

                                     ____________________________________

                                     (для  физических   лиц   -   Ф.И.О.,

                                     паспортные    данные,       адрес по

                                     прописке)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (полное наименование заявителя в соответствии с учредительными

                  документами, Ф.И.О. предпринимателя)

     просит предоставить муниципальное имущество: _______________________

(изложить его характеристики: наименование, площадь,  протяженность,  год

ввода, и иные индивидуализирующие показатели), расположенное  по  адресу:

__________________, в безвозмездное пользование сроком на _______________

(____) месяцев (лет), для использования для ____________ (изложить цель).

Приложения: ________

 ___________________   __________________________  _____________________

        дата                    Ф.И.О.                   подпись