Приложение N 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  Акт

                  обследования жилищно-бытовых условий

                                                  "__" __________ 20__ г.

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Адрес: _______________________________________________________________

3. Паспорт, серия ________ N ____________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Категория ____________________________________________________________

6. Степень инвалидности _________________________________________________

7. Размер  дохода (пенсия, пособие, в том числе по безработице, зарплата,

алименты и др. источники дохода) ________________________________________

8. Получаемые дополнительные меры социальной поддержки __________________

9. Состав семьи: ________________________________________________________

N	Ф.И.О.	степень родства	дата рождения	место работы	домашний адрес
1. 2. 3. 4. 5.

10. Жилищно-бытовые условия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Должность и фамилия специалиста: ____________________________________

13. Подпись специалиста: ________________________________________________

дата "__" _________ 20__ г.

14. Подпись обследуемого: _______________________________________________

дата "__" _________ 20__ г.