Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 12 мая 2012 г. N 979 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выдаче удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
- Приложение N 4. Заявление
Приложение N 4. Заявление
Информация об изменениях:
Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 23 декабря 2013 г. N 2658 в приложение внесены изменения
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче удостоверения гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча
С изменениями и дополнениями от:
23 декабря 2013 г.
Рекомендуемая форма
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
по _________________________________"
(наименование города, района)
от __________________________________
(фамилия)
____________________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: _____________
____________________________________,
тел.: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
вид документа, удостоверяющего личность, ________________________________
серия _____ N ___________ выдан _________________________________________
________________________________________________________________________,
(когда, кем)
/-\прошу выдать удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию
| |радиации вследствие аварии в 1967 году на производственном объединении
\-/"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;
/-\прошу выдать дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося
| |воздействию радиации вследствие аварии в 1967 году на производственном
\-/объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его
получения, сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в
системе пенсионного страхования)
на основании следующих документов:
1. _____________________________________________________________________.
2. _____________________________________________________________________.
3. _____________________________________________________________________.
4. _____________________________________________________________________.
5. _____________________________________________________________________.
6. _____________________________________________________________________.
"___" ___________ 20___ г. Подпись заявителя ____________