Приложение N 14. Жалоба

Информация об изменениях:

Приказом Агентства Республики Коми по социальному развитию от 16 сентября 2014 г. N 1913 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче удостоверения гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении

"Маяк" и сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча

С изменениями и дополнениями от:

16 сентября 2014 г.

                                                      Рекомендуемая форма

                                      ___________________________________

                                          (наименование Агентства,

                                  государственного бюджетного учреждения)

                                  от ____________________________________

                                                 (фамилия)

                                  ______________________________________,

                                       (имя, отчество (при наличии))

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  тел., E-mail (при наличии): ___________

                                ЖАЛОБА

     Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование     центра    по   предоставлению  государственной  услуги,

фамилия,    имя,   отчество  должностного  лица,  специалиста  центра  по

предоставлению  государственных  услуг,  решения и действия (бездействие)

которых  обжалуются)  принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления

государственной  услуги  по  выдаче удостоверения гражданам, подвергшимся

воздействию  радиации  вследствие  аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать сведения об обжалуемых решениях, действиях (бездействии),

 а также доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и

                     действием (бездействием))

     В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

Ответ прошу направить по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес, по

                     которым должен быть направлен ответ)

                                       __________________________________

                                         (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации жалобы

(дата, вх. N)

------------------------------- линия отрыва ----------------------------

                                РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Жалобу гр. __________________ принял специалист _______________ (Ф.И.О.).

Жалоба зарегистрирована "___" ______________ 20___ г. N ________________,

Перечень представленных документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                           Телефон ____________ Режим работы ____________