Приложение N 4. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по приему заявлений, документов,

принятию на учет в качестве нуждающихся

в жилых помещениях специализированного

государственного жилищного фонда

Республики Коми, предоставляемых по

договорам безвозмездного пользования,

отдельных категорий граждан

                                ОБРАЗЕЦ

               согласия на обработку персональных данных

Я, гр.___________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (дата, год и место рождения)

________________________________________ серия ________, N _____________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выданный ______________________________________ "___" _____________ года,

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю)

1) сына (дочь), гр. РФ _________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                   (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ______, выдано

_______________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____________

________________________________________________________________________,

2) сына (дочь), гр. РФ _________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                   (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_______________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____________

________________________________________________________________________,

3) сына (дочь), гр. РФ _________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________________

                   (дата, год и место рождения)

(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении)) N _____, выдано

_______________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____________

________________________________________________________________________,

в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даем свое

согласие   Агентству    Республики    Коми    по    социальному развитию,

расположенному  по адресу:  г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его

территориальному   органу,    территориально   обособленному структурному

подразделению

_________________________________________________________________________

                        (наименование и адрес)

на   обработку     персональных    данных   в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О   персональных данных" и

Федерального    закона    от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об       организации

предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Мы  согласны,  что  персональные  данные, в том числе: фамилия, имя,

отчество,    год,    месяц,  дата  и  место  рождения,  адрес,  семейное,

социальное,  имущественное  положение,  образование,  профессия,  доходы,

другая   информация  будут  обрабатываться,  храниться,  комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том числе передаваться (территориальным

органам    федеральных    органов    исполнительной    власти,    органам

исполнительной  власти Республики Коми, органам местного самоуправления и

другим  организациям)  как с применением средств автоматизации, так и без

их  применения  с целью принятия решения о предоставлении государственных

услуг  сроком до минования надобности ________________________ 20__ года.

(или указать срок)

     Подпись:

_____________________/______________________________/____________________

 (подпись заявителя)       (расшифровка подписи)             (дата)