Приложение N 3. Запрос на постановку на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении специализированного государственного жилищного фонда Республики Коми, предоставляемого по договору безвозмездного пользования

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по приему заявлений, документов,

принятию на учет в качестве нуждающихся

в жилых помещениях специализированного

государственного жилищного фонда

Республики Коми, предоставляемых по

договорам безвозмездного пользования,

отдельных категорий граждан

     В Агентство Республики Коми по социальному развитию

от ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя (полностью))

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

________________________________________________________________________,

паспорт _________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

категория гражданина ____________________________________________________

                                ЗАПРОС

         на постановку на учет в качестве нуждающегося в жилом

        помещении специализированного государственного жилищного

          фонда Республики Коми, предоставляемого по договору

                     безвозмездного пользования

     Прошу   принять на учет меня (семью) в качестве нуждающегося в жилом

помещении специализированного государственного жилищного фонда Республики

Коми по безвозмездного пользования в связи с ____________________________

_________________________________________________________________________

   (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей

   площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы;

 проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений

требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в

       одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой

         заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

1. Состав моей семьи ________ человек:

1) заявитель ____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

2) супруг(а) ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, паспорт)

3) ______________________________________________________________________

    (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

         рождения, пол, паспорт или свидетельство о рождении)

4) ______________________________________________________________________

     (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

          рождения, пол, паспорт или свидетельство о рождении)

5) ______________________________________________________________________

    (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

          рождения, пол, паспорт или свидетельство о рождении)

6) ______________________________________________________________________

    (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

          рождения, пол, паспорт или свидетельство о рождении)

     2. Подчеркните    тип    жилого  помещения, в котором Вы в настоящее

время проживаете:

     жилое помещение государственного или муниципального жилищного фонда;

     жилое помещение, находящееся в собственности, в многоквартирном доме

(приватизированное или полученное по иным основаниям);

     индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;

     договор поднайма у физического или юридического лица;

     специализированный жилищный фонд (указать вид) ____________________,

     другое ____________________________________________________________.

     3. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное подчеркнуть и

заполнить):

     квартира в многоквартирном доме: число комнат _______, общая площадь

________ (кв.м), жилая площадь ________ (кв.м);

     индивидуальный жилой дом (часть жилого дома): число комнат ________,

общая площадь ________ (кв.м), жилая площадь ________ (кв.м);

     жилое   помещение  специализированного жилищного фонда: число комнат

________, общая площадь ________ (кв.м), жилая площадь ________ (кв.м);

     другое ____________________________________________________________.

     4. Степень благоустройства ________________________________________.

     5. Намерения по использованию имеющегося жилого помещения:

     имеющееся    жилое    помещение    при  получении  жилого  помещения

государственного  жилищного фонда Республики Коми по договору социального

найма будет освобождено.

     Я  и  члены моей семьи согласны на проведение уполномоченным органом

в    случае   необходимости  проверки  информации,  сообщенной  в  данном

заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

     Я  и  члены  моей семьи согласны в случае получения жилого помещения

государственного  жилищного фонда Республики Коми по договору социального

найма на снятие с учета.

     К заявлению прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Об  изменении  места жительства, состава семьи, семейного положения,

а  также  в  случае улучшения жилищных условий или при возникновении иных

обстоятельств,  при  которых  жилые  помещения государственного жилищного

фонда  Республики Коми по договорам социального найма не предоставляются,

обязуюсь    проинформировать  не  позднее  30  календарных  дней  со  дня

возникновения таких изменений.

"___" _____________ 20___ г.  Подпись заявителя

                                       ______________/__________________/

                                           (инициалы, фамилия)

Подписи совершеннолетних членов семьи, указанных в заявлении:

                                       ______________/__________________/

                                           (инициалы, фамилия)

                                       ______________/__________________/

                                           (инициалы, фамилия)

                                       ______________/__________________/

                                           (инициалы, фамилия)

                                       ______________/__________________/

                                           (инициалы, фамилия)